Anamnese

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Letzte allgemeine Untersuchung

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Gesamtbeurteilung des Gesundheitszustandes:AusgezeichnetGutNicht schlechtSchlecht

Beschreiben Sie alle laufenden oder sonstigen Behandlungen oder bevorstehenden Operationen, die Ihre zahnärztliche Behandlung beeinflussen könnten.

Geben Sie eine Liste aller Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel oder Vitamine an, die Sie in den letzten zwei Jahren eingenommen haben.

Medikament

Grund

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Medikament

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Medikament

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Medikament

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Ich bin damit einverstanden, dass an mir zahnärztliche Eingriffe unter lokaler, oberflächlicher, Infiltrations- und Regionalanästhesie mit Verletzung der Gewebekontinuität unter Verwendung einer Nadel durchgeführt werden.Ich bin damit einverstanden, dass ich zum Zweck der Erbringung medizinischer Dienstleistungen kontaktiert werde.Ich stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zum Zweck der Beantwortung dieser Anfrage zu. Die Bereitstellung der Daten ist freiwillig, aber notwendig, um die Anfrage zu bearbeiten. Ich wurde über meine Rechte informiert: Zugang zu den Daten, die Möglichkeit, die Daten zu berichtigen, zu löschen oder die Verarbeitung einzuschränken, das Recht auf Datenübertragbarkeit, das Recht, Widerspruch einzulegen und das Recht, die Einwilligung zu widerrufen. Der Verwalter der personenbezogenen Daten ist Stomatologia na Podzamczu Sp. z o.o. mit Sitz in Szczecin, ul. Wielka Odrzańska 31b, NIP 8513272127, REGON 521607813, KRS 0000963088. Mehr über die Datenschutzpolitik.

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